Źródło:
https://texags.com/forums/84/topics/3102444

W dużym skrócie bezobjawowcy również mają zapalenie płuc. Ponadto 25% ludzi wymagających wentylacji to przedział 25-40 lat. Jeżeli jesteś podpięty do respiratora masz tylko 2% szans.

Jestem doktorem medycyny ER w Nowym Orleanie. Klasa 98. Każdy z moich kolegów widział już kilkuset pacjentów z Covid 19 i myślę, że o tym wiem.

Przebieg kliniczny jest przewidywalny.
2-11 dni po ekspozycji (średnio dzień 5) zaczynają się objawy grypopodobne. Często występują gorączka, ból głowy, suchy kaszel, bóle mięśni, nudności bez wymiotów, dyskomfort w jamie brzusznej z pewną biegunką, utrata węchu, anoreksja, zmęczenie.

Dzień 5 objawów – zwiększenie SOB i obustronne wirusowe zapalenie płuc od bezpośredniego uszkodzenia wirusowego miąższu płucnego.

Dzień 10 – burza cytokinowa prowadząca do ostrej ARDS i niewydolności wielonarządowej. Możesz dosłownie zobaczyć, jak to się dzieje w ciągu kilku godzin.

81% łagodnych objawów, 14% ciężkich objawów wymagających hospitalizacji, 5% krytycznych.

Prezentacja pacjenta jest zróżnicowana. Pacjenci przychodzą z niedotlenieniem (nawet 75%) bez duszności. Widziałem pacjentów z Covid z encefalopatią, niewydolnością nerek spowodowaną odwodnieniem, DKA. Widziałem dwustronne śródmiąższowe zapalenie płuc na obrazie bezobjawowego zwichnięcia barku lub na tomografii komputerowej (bezdechowej) pacjenta z objawami wielonarzędzi. Zasadniczo, jeśli są w moim ER, mają to. Widziałem trzy wymazy z dodatniej grypy w ciągu 2 tygodni i wszystkie trzy miały również Covid 19. Jakoś to ***** kazało wszystkim innym procesom chorobowym opuścić miasto.

Chiny zgłosiły 15% zajęcia serca. Widziałem u 19 pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, nową CHF i nowym migotaniem przedsionków. Nadal zamawiam troponinę, ale żaden kardiolog nie będzie leczył, bez względu na liczbę podejrzanych pacjentów Covid 19. Nawet nasze niestanowiące 19 STEMI we wszystkich naszych obiektach dostają TPA w ED i ratują PCI w 60 minut tylko w przypadku awarii TPA.

Diagnostyczny
CXR – obustronne śródmiąższowe zapalenie płuc (anegdotycznie zaczyna się najczęściej w RLL, więc obustronne w CXR nie jest wymagane). Niedotlenienie nie koreluje z wynikami CXR. Ich płuca nie brzmią źle. Trzymaj stetoskop w kieszeni i oceniaj go oczami i pulsującym worem.

Labs – niski poziom WBC, niski poziom limfocytów, liczba płytek krwi niższa niż ich normalna, prokalcytonina normalna w 95%
CRP i ferrytyna podwyższone najczęściej. CPK, D-Dimer, LDH, Alk Phos / AST / ALT zwykle podwyższone.
Zwróć uwagę na D-Dimer – byłbym bardzo ostrożny z powodu PE u tych pacjentów z powodu ich niedotlenienia. Pacjenci otrzymujący kontrast IV wcześniej zapadają na niewydolność nerek i na ujście.

Zasadniczo, jeśli masz obustronne zapalenie płuc z prawidłową do niskiej WBC, limfopenią, prawidłową prokalcytoniną, podwyższonym CRP i ferrytyną – masz covid-19 i nie potrzebujesz wymazu z nosa, aby ci to powiedzieć.

Stosunek bezwzględnej liczby neutrofili do bezwzględnej liczby limfocytów większy niż 3,5 może być najwyższym wskaźnikiem złego wyniku. Wielka Brytania automatycznie intubuje tych pacjentów w celu uzyskania oczekiwanych wyników niezależnie od ich prezentacji klinicznej.

Podwyższony poziom interleukiny-6 (IL6) jest wskaźnikiem ich burzy cytokinowej. Jeśli jest to podwyższone, obserwuj tych pacjentów obiema oczami.

Innymi czynnikami, które wydają się przewidywać słabe wyniki, są małopłytkowość i LFT 5x górna granica normy.

Usposobienie
Nigdy wcześniej nie zwalniałem wieloogniskowego zapalenia płuc. Teraz osobiście robię to 12–15 razy na zmianę. 2 tygodnie temu przyjmowaliśmy każdego, kto potrzebował dodatkowego tlenu. Teraz uwalniamy tlen, jeśli pacjent czuje się komfortowo i dotlenia powyżej 92% na kaniuli nosowej. Zawarliśmy umowę z firmą, która dwa razy dziennie wysyła do domu ratownika medycznego, aby go sprawdzić i nagrać pulsoksymetr. Wiemy, że wielu z tych pacjentów odskoczy, ale jeśli pozwoli to zaoszczędzić łóżko na jeden dzień, osiągnęliśmy coś. Oczywiście obawiamy się, że niektórzy nie wrócą.

Jesteśmy małym szpitalem środowiskowym. Nasz 22-osobowy oddział intensywnej terapii, a teraz 4-osobowy zestaw do endoskopii to Covid 19. Wszyscy ci pacjenci są zaintubowani z wyjątkiem jednego. 75% naszych łóżek podłogowych zostało zebranych na 19 totemach i są pełne. Uśredniamy 4 intubacje ratownicze dziennie na podłodze. Mamy teraz 9 pacjentów z odpowietrzeniem w naszym ER przeniesionych z podłogi po intubacji.

Na szczęście jesteśmy częścią większej grupy szpitali. Nasz główny szpital dydaktyczny zmienił miejsce na otwarcie 50 nowych łóżek Covid 19 na OIOM w ostatnią niedzielę, więc liczby te ulegają znacznej dekompresji. Dzisiaj te 50 łóżek jest pełne. Otwierają jeszcze 30 w piątek. Ale nawet przy „blokadzie” nasze modele AI oczekują 200-400% wzrostu u 19 pacjentów w porównaniu do 4 kwietnia 2020 r.

Leczenie
Wspierający

na całym świecie umiera 86% z 19 pacjentów, którzy chodzą na ujście. Seattle raportuje 70%. W naszym szpitalu zginęło 5 osób i jeden pacjent został ekstubowany. Ekstubacja ma miejsce 10 dnia dla Chińczyków i 11 dnia dla Seattle.

Plaquenil, który ma słabą blokadę ACE2, nie wydaje się być zbawicielem w naszej populacji pacjentów. Teoretycznie może mieć pewne właściwości profilaktyczne, ale jak dotąd trudno jest dostrzec korzyści dla naszych hospitalizowanych pacjentów, ale my go używamy i badania pokażą. Ze względu na potencjalne wydłużenie odstępu QT i toksyczne działanie na wątrobę (oba szczególnie problematyczne u 19 pacjentów), nie przepisuję już tego leku selektywnie, jak napisałem w poprzednim poście.

Używamy również azytromycyny, ale sporadycznie kończy się IV.

Nie należy poddawać tych pacjentów standardowej resuscytacji płynem z posocznicy. Bądź bardzo ostrożny z płynami, ponieważ przyspiesza to ich dekompensację oddechową. Poza odwodnieniem DKA i niewydolności nerek pozostaw je suche.

Wymienianie wentylowanych pacjentów znacznie pomaga dotlenić. Pomaga nawet samodzielne wymawianie tych z kaniuli nosowej.

Ustawienia wentylacji – Zwykłe rzeczy ARDS, niska głośność, upośledzająca hiperkapnia itp. Z wyjątkiem Peep 5 nie zadziała. Zacznij od 14, aw razie potrzeby możesz zwiększyć do 25.

Nie należy stosować leku Bipap – nie działa on dobrze i stanowi znaczne ryzyko narażenia przy wysokim poziomie wirusa w aerozolu dla Ciebie i Twojego personelu. Nawet po kaszlu lub kichnięciu wirus ten może aerozolować do 3 godzin.

To samo dotyczy zabiegów nebulizatora. Użyj MDI. możesz podać 8-10 zaciągnięć jednocześnie MDI albuterolu. Używaj tylko wtedy, gdy świszczący oddech często nie występuje u Covida 19. Jeśli musisz podać nebulizator, musisz znajdować się w pomieszczeniu o ujemnym ciśnieniu; a jeśli możesz, poinstruuj pacjenta, jak zacząć go po wyjściu z pokoju.

Nie używaj sterydów, pogarsza to. Naciskaj na swoje pilne starania, aby przerwać ich zwykłą praktykę zastrzyków steroidowych dla ich URI / zapalenia oskrzeli.

Obecnie nie stosujemy Versed, Fentanylu i sporadycznie Propofolu. Odzyskaj dawkowanie Precedeksu i Nimbeksu z powrotem w twoich głowach.

Jeden z moich kolegów, który jest 31-letnią kobietą, która ukończyła rezydencję, może bez problemów zdrowotnych, a normalne BMI nie występuje z objawami i SaO2 wynoszącym 92%. Będzie pierwszą z wielu.

PPE najlepiej jak potrafię. Noszę MaxAir PAPR przez całą zmianę. Nie zdejmuję tego, żeby jeść lub pić podczas zmiany. Rozbieram się w garażu i idę prosto pod prysznic. Moja żona i dzieci uciekły do rodziców poza Hattiesburg. Próbuje się stres i narażenie w pracy w połączeniu z izolacją w domu. Ale teraz każdy coś przeżywa. Wszyscy się boją; pacjenci i pracownicy. Ale jesteśmy liderami tej izby przyjęć. Bądź miły dla swoich pielęgniarek i personelu. Pokaż przykład, jak poradzić sobie z tym kryzysem. Powodzenia nam wszystkim.

#polska
#usa
#koronawirus
#civid19
#2019ncov